ACL strappato: Metodi di trattamento con e senza chirurgia (1/3)
(Dr. med. Andreas Krüger in intervista con Rosanna Di Bello @blog.hirslanden.ch)
Fonte: blog.hirslanden.ch
Gli infortuni al ginocchio sono gli incidenti più frequenti sulle piste da sci e rappresentano circa il 30% di tutti gli incidenti. In cima alle statistiche c'è la rottura del legamento crociato. Ci sono vari criteri che vengono presi in considerazione quando si prendono decisioni individuali sul trattamento.
Abbiamo potuto incontrare due pazienti del Dr. Andreas Krüger, medico curante al Klinik im Park e al Klinik Hirslanden di Zurigo. Entrambi amano lo sci ed entrambi si sono infortunati al legamento crociato anteriore. Le loro storie non potrebbero essere più diverse. Ex sciatore junior vs. sciatore per hobby, chirurgia vs. trattamento conservativo.
Come tutto è accaduto e quale trattamento è stato scelto può essere scoperto nei nostri due colloqui con i pazienti:
Paziente 1: "ACL strappato: Sono stato trattato in modo conservativo senza interventi chirurgici"
Paziente 2: "ACL strappato: Ho deciso di farmi operare"
Nell'intervista che segue, il Dr. med. Andreas Krüger ci spiega perché il legamento crociato lacerato è una tipica lesione da sci. Allo stesso tempo, spiega quando un trattamento conservativo e quando un trattamento operativo ha senso.
Dr. Krüger, siamo stati lieti di incontrare due dei suoi pazienti. Entrambi hanno subito una lesione al legamento crociato mentre sciavano. Ciò che è stato sorprendente è stato il tipo di incidente che la signora Oehri ha avuto. Una giovane donna sportiva che è caduta sopra il proprio figlio al rallentatore e si è strappata il legamento crociato anteriore.
L'atletismo della persona ha un'influenza sul grado di lesione del legamento crociato?
Dr. Andreas Krüger: In molte rotture del legamento crociato, l'atletismo (cioè il fitness) gioca solo un ruolo subordinato. Determinanti per il grado di lesione sono il meccanismo dell'incidente e la forza applicata. Tipici incidenti al ginocchio quando si scia non solo in pista, ma anche quando si è in coda all'impianto di risalita, ad esempio quando si verifica una caduta con la gamba inferiore fissa e l'attacco dello sci non si sgancia.
Si trovano spesso tre meccanismi:
La parte inferiore della gamba e la coscia sono ruotate l'una contro l'altra.
Il ginocchio subisce una malposizione della gamba x.
Una combinazione alla quale il ginocchio non risponde bene con la stabilizzazione muscolare.
Inoltre, va detto che la stanchezza mentale e fisica ha spesso un'influenza significativa sul grado di lesione. In linea di principio, i tassi di incidenti sono più elevati dopo il pranzo e durante l'ultimo viaggio.
Il legamento crociato lacerato è un tipico incidente di sci? Perché?
Dr. Andreas Krüger: Lo sci è uno degli sport che mette a dura prova le ginocchia. Tra gli sciatori, sia bambini che adulti, il ginocchio è la parte del corpo più frequentemente ferita. Secondo l'Ufficio svizzero per la prevenzione degli infortuni (upi), ogni anno sulle piste svizzere si infortunano circa 69'000 sciatori, con circa 1/3 degli incidenti che coinvolgono il ginocchio. La rottura del legamento crociato anteriore con il 38% di tutte le lesioni al ginocchio è la diagnosi specifica più frequente (Brucker et. al, Alpiner Skibreiten- und Skileistungssport, 2014).
Il motivo di ciò può essere spiegato dal meccanismo sopra descritto. A seconda della caduta, il fissaggio della parte inferiore della gamba e la rotazione della coscia possono mettere a dura prova il ginocchio e quindi anche i legamenti crociati.
C'è qualcosa che si può fare prima di sciare per ridurre al minimo le probabilità di infortunio?
Dr. med. Andreas Krüger: Un fattore essenziale è la preparazione per la stagione sciistica e la minimizzazione dei rischi. Una muscolatura ben allenata che sappia quando e come funzionare può contribuire a ridurre la probabilità di incidenti nell'area a rischio.
La giusta attrezzatura da sci e la corretta regolazione dell'attacco da parte di mani esperte sono in realtà una cosa ovvia.
Due dei vostri pazienti hanno subito una lesione simile. Ma hanno scelto trattamenti diversi. Quando è adatta la misura chirurgica, quando la misura conservativa?
Dr. med. Andreas Krüger: Se una misura conservativa o chirurgica è adatta al paziente dipende da diversi criteri: età biologica (quanti anni sente), / età effettiva, presenza di una lesione del menisco, intensità del dolore, pratica sportiva (sport stop-and-go come il tennis, il calcio o movimenti ritmici armonici come il nuoto, il golf), stabilità del ginocchio e non ultimo le esigenze personali del paziente.
Fondamentale per il successo del trattamento conservativo è l'integrità del menisco e della cartilagine, nonché degli altri legamenti del ginocchio. Studi recenti hanno dimostrato Se il ginocchio ha un legamento crociato lacerato, nonché un menisco e/o una lesione della cartilagine, il risultato è migliore se il ginocchio viene operato. Il legamento crociato viene solitamente sostituito dal tendine del corpo. In questo caso, l'operazione serve anche a proteggere il menisco per evitare o ridurre al minimo malattie secondarie come l'artrosi, che viene favorita da un'ulteriore lesione del menisco.
Questo significa, in sintesi:
Buona resilienza subito dopo l'incidente
Bassi requisiti di prestazione per l'articolazione del ginocchio
Nessuna ulteriore lesione al menisco o alla cartilagine
Alto profilo di requisiti con sport stop-and-go, instabilità soggettiva
Lesioni aggiuntive a menisco, cartilagine o altri legamenti
Un tipo di trattamento è meno doloroso dell'altro?
Dr. med. Andreas Krüger: Il metodo chirurgico è più doloroso subito dopo l'operazione solo in singoli casi, anche se questo può essere ben controllato con le moderne procedure di anestesia. In seguito, il decorso e i sintomi sono molto simili.
Di cosa dovete essere consapevoli quando decidete l'una o l'altra misura?
Dr. med. Andreas Krüger: La Commissione medica svizzera raccomanda di trattare le rotture del legamento crociato con misure conservative nei primi tre mesi, poiché c'è una probabilità del 30% che il legamento crociato guarisca senza intervento chirurgico. Con una buona stabilità iniziale soggettiva del ginocchio, si può ottenere un'articolazione del ginocchio che può essere di nuovo ben caricata senza intervento chirurgico. Tuttavia, devono essere considerati i fattori tempo, contrazione muscolare e il rischio di lesioni secondarie del menisco con instabilità persistente. La lesione secondaria del menisco dovuta alla continua instabilità del ginocchio è uno dei fattori più decisivi per la prognosi a lungo termine.
Se il legamento crociato non guarisce durante il trattamento conservativo, possono verificarsi danni secondari al menisco o alla cartilagine. In questi casi, si raccomanda anche un trattamento chirurgico.
Secondo i criteri degli specialisti internazionali del ginocchio, la raccomandazione per l'intervento chirurgico è certamente la decisione giusta per la paziente Natalija Oehri.
Com'è la riabilitazione? Ci sono differenze?
Dr. Andreas Krüger: La riabilitazione è suddivisa in diverse fasi.
Nella prima fase, il dolore e il gonfiore vengono trattati principalmente.
Nella fase successiva, l'attenzione si concentrerà sulla promozione della stabilizzazione muscolare.
L'ultima fase riguarda l'aumento del carico sul ginocchio. Il ginocchio è preparato appositamente per il carico imminente. Prima di poter riprendere la consueta attività sportiva, i pazienti vengono sottoposti al test di prontezza, in base al quale deve essere raggiunto almeno il 90% della forza e della stabilità del lato opposto non ferito.
Dopo il trattamento chirurgico, i bastoni da passeggio vengono utilizzati per tre settimane per fornire un parziale sollievo con il pieno appoggio del peso in posizione estesa. Con un'ulteriore sutura del menisco, il paziente deve alleggerire il carico per quattro settimane e poi accumulare gradualmente il carico fino alla sesta settimana.
Il metodo non chirurgico richiede uno sforzo simile in fisioterapia, ma il carico viene applicato in base ai disturbi e al gonfiore con il pieno carico consentito con il tutore per il ginocchio in posizione.
