DR. MED. ANDREAS KRÜGER (MD, POLODOC)
Specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia FMH
Il legamento crociato strappato - tipica lesione da sci - deve sempre essere operato?
Il legamento crociato strappato - tipica lesione da sci - deve sempre essere operato? Gli infortuni al ginocchio sono gli incidenti sciistici più frequenti sulle piste e rappresentano circa il 30% di tutti gli infortuni. Proprio in cima alle statistiche c'è il legamento crociato lacerato. Ci sono vari criteri che vengono presi in considerazione quando si prendono decisioni individuali sul trattamento. Ma quale trattamento è quello giusto per due dei miei pazienti? Entrambi amano sciare ed entrambi si infortunano al legamento crociato anteriore. Le loro storie non potrebbero essere più diverse. Ex sciatore junior vs. sciatore per hobby, chirurgia vs. trattamento conservativo.
ACL strappato: Metodi di trattamento con e senza chirurgia (1/3)
(Dr. med. Andreas Krüger in intervista con Rosanna Di Bello @blog.hirslanden.ch)
Fonte: blog.hirslanden.ch
Gli infortuni al ginocchio sono gli incidenti più frequenti sulle piste da sci e rappresentano circa il 30% di tutti gli incidenti. In cima alle statistiche c'è la rottura del legamento crociato. Ci sono vari criteri che vengono presi in considerazione quando si prendono decisioni individuali sul trattamento.
Abbiamo potuto incontrare due pazienti del Dr. Andreas Krüger, medico curante al Klinik im Park e al Klinik Hirslanden di Zurigo. Entrambi amano lo sci ed entrambi si sono infortunati al legamento crociato anteriore. Le loro storie non potrebbero essere più diverse. Ex sciatore junior vs. sciatore per hobby, chirurgia vs. trattamento conservativo.
Come tutto è accaduto e quale trattamento è stato scelto può essere scoperto nei nostri due colloqui con i pazienti:
Paziente 1: "ACL strappato: Sono stato trattato in modo conservativo senza interventi chirurgici"
Paziente 2: "ACL strappato: Ho deciso di farmi operare"
Nell'intervista che segue, il Dr. med. Andreas Krüger ci spiega perché il legamento crociato lacerato è una tipica lesione da sci. Allo stesso tempo, spiega quando un trattamento conservativo e quando un trattamento operativo ha senso.
Dr. Krüger, siamo stati lieti di incontrare due dei suoi pazienti. Entrambi hanno subito una lesione al legamento crociato mentre sciavano. Ciò che è stato sorprendente è stato il tipo di incidente che la signora Oehri ha avuto. Una giovane donna sportiva che è caduta sopra il proprio figlio al rallentatore e si è strappata il legamento crociato anteriore.
L'atletismo della persona ha un'influenza sul grado di lesione del legamento crociato?
Dr. Andreas Krüger: In molte rotture del legamento crociato, l'atletismo (cioè il fitness) gioca solo un ruolo subordinato. Determinanti per il grado di lesione sono il meccanismo dell'incidente e la forza applicata. Tipici incidenti al ginocchio quando si scia non solo in pista, ma anche quando si è in coda all'impianto di risalita, ad esempio quando si verifica una caduta con la gamba inferiore fissa e l'attacco dello sci non si sgancia.
Si trovano spesso tre meccanismi:
La parte inferiore della gamba e la coscia sono ruotate l'una contro l'altra.
Il ginocchio subisce una malposizione della gamba x.
Una combinazione alla quale il ginocchio non risponde bene con la stabilizzazione muscolare.
Inoltre, va detto che la stanchezza mentale e fisica ha spesso un'influenza significativa sul grado di lesione. In linea di principio, i tassi di incidenti sono più elevati dopo il pranzo e durante l'ultimo viaggio.
Il legamento crociato lacerato è un tipico incidente di sci? Perché?
Dr. Andreas Krüger: Lo sci è uno degli sport che mette a dura prova le ginocchia. Tra gli sciatori, sia bambini che adulti, il ginocchio è la parte del corpo più frequentemente ferita. Secondo l'Ufficio svizzero per la prevenzione degli infortuni (upi), ogni anno sulle piste svizzere si infortunano circa 69'000 sciatori, con circa 1/3 degli incidenti che coinvolgono il ginocchio. La rottura del legamento crociato anteriore con il 38% di tutte le lesioni al ginocchio è la diagnosi specifica più frequente (Brucker et. al, Alpiner Skibreiten- und Skileistungssport, 2014).
Il motivo di ciò può essere spiegato dal meccanismo sopra descritto. A seconda della caduta, il fissaggio della parte inferiore della gamba e la rotazione della coscia possono mettere a dura prova il ginocchio e quindi anche i legamenti crociati.
C'è qualcosa che si può fare prima di sciare per ridurre al minimo le probabilità di infortunio?
Dr. med. Andreas Krüger: Un fattore essenziale è la preparazione per la stagione sciistica e la minimizzazione dei rischi. Una muscolatura ben allenata che sappia quando e come funzionare può contribuire a ridurre la probabilità di incidenti nell'area a rischio.
La giusta attrezzatura da sci e la corretta regolazione dell'attacco da parte di mani esperte sono in realtà una cosa ovvia.
Due dei vostri pazienti hanno subito una lesione simile. Ma hanno scelto trattamenti diversi. Quando è adatta la misura chirurgica, quando la misura conservativa?
Dr. med. Andreas Krüger: Se una misura conservativa o chirurgica è adatta al paziente dipende da diversi criteri: età biologica (quanti anni sente), / età effettiva, presenza di una lesione del menisco, intensità del dolore, pratica sportiva (sport stop-and-go come il tennis, il calcio o movimenti ritmici armonici come il nuoto, il golf), stabilità del ginocchio e non ultimo le esigenze personali del paziente.
Fondamentale per il successo del trattamento conservativo è l'integrità del menisco e della cartilagine, nonché degli altri legamenti del ginocchio. Studi recenti hanno dimostrato Se il ginocchio ha un legamento crociato lacerato, nonché un menisco e/o una lesione della cartilagine, il risultato è migliore se il ginocchio viene operato. Il legamento crociato viene solitamente sostituito dal tendine del corpo. In questo caso, l'operazione serve anche a proteggere il menisco per evitare o ridurre al minimo malattie secondarie come l'artrosi, che viene favorita da un'ulteriore lesione del menisco.
Questo significa, in sintesi:
Buona resilienza subito dopo l'incidente
Bassi requisiti di prestazione per l'articolazione del ginocchio
Nessuna ulteriore lesione al menisco o alla cartilagine
Alto profilo di requisiti con sport stop-and-go, instabilità soggettiva
Lesioni aggiuntive a menisco, cartilagine o altri legamenti
Un tipo di trattamento è meno doloroso dell'altro?
Dr. med. Andreas Krüger: Il metodo chirurgico è più doloroso subito dopo l'operazione solo in singoli casi, anche se questo può essere ben controllato con le moderne procedure di anestesia. In seguito, il decorso e i sintomi sono molto simili.
Di cosa dovete essere consapevoli quando decidete l'una o l'altra misura?
Dr. med. Andreas Krüger: La Commissione medica svizzera raccomanda di trattare le rotture del legamento crociato con misure conservative nei primi tre mesi, poiché c'è una probabilità del 30% che il legamento crociato guarisca senza intervento chirurgico. Con una buona stabilità iniziale soggettiva del ginocchio, si può ottenere un'articolazione del ginocchio che può essere di nuovo ben caricata senza intervento chirurgico. Tuttavia, devono essere considerati i fattori tempo, contrazione muscolare e il rischio di lesioni secondarie del menisco con instabilità persistente. La lesione secondaria del menisco dovuta alla continua instabilità del ginocchio è uno dei fattori più decisivi per la prognosi a lungo termine.
Se il legamento crociato non guarisce durante il trattamento conservativo, possono verificarsi danni secondari al menisco o alla cartilagine. In questi casi, si raccomanda anche un trattamento chirurgico.
Secondo i criteri degli specialisti internazionali del ginocchio, la raccomandazione per l'intervento chirurgico è certamente la decisione giusta per la paziente Natalija Oehri.
Com'è la riabilitazione? Ci sono differenze?
Dr. Andreas Krüger: La riabilitazione è suddivisa in diverse fasi.
Nella prima fase, il dolore e il gonfiore vengono trattati principalmente.
Nella fase successiva, l'attenzione si concentrerà sulla promozione della stabilizzazione muscolare.
L'ultima fase riguarda l'aumento del carico sul ginocchio. Il ginocchio è preparato appositamente per il carico imminente. Prima di poter riprendere la consueta attività sportiva, i pazienti vengono sottoposti al test di prontezza, in base al quale deve essere raggiunto almeno il 90% della forza e della stabilità del lato opposto non ferito.
Dopo il trattamento chirurgico, i bastoni da passeggio vengono utilizzati per tre settimane per fornire un parziale sollievo con il pieno appoggio del peso in posizione estesa. Con un'ulteriore sutura del menisco, il paziente deve alleggerire il carico per quattro settimane e poi accumulare gradualmente il carico fino alla sesta settimana.
Il metodo non chirurgico richiede uno sforzo simile in fisioterapia, ma il carico viene applicato in base ai disturbi e al gonfiore con il pieno carico consentito con il tutore per il ginocchio in posizione.
Legamento crociato lacerato: decisione contro la chirurgia
Legamento crociato lacerato: decisione contro la chirurgia. La paziente (56 anni) è caduta mentre sciava e si è ferita al ginocchio. Diagnosi: Lesione del legamento crociato anteriore. Fin dall'inizio le era chiaro che il trattamento chirurgico era fuori questione per lei, a patto che ci fosse un'alternativa, perché ogni operazione è associata ad un certo rischio. Cosa è successo nell'incidente, come è stata trattata e come si sente oggi, lo scoprirete nella seguente intervista.
ACL strappato: Metodi di trattamento con e senza chirurgia (3/3)
(Paziente del Dr. med. Andreas Krüger in intervista con Rosanna Di Bello @blog.hirslanden.ch)
Fonte: blog.hirslanden.ch
"ACL strappato": Sono stato trattato in modo conservativo senza interventi chirurgici"
La paziente (56 anni) è caduta mentre sciava e si è ferita al ginocchio. Diagnosi: Lesione del legamento crociato anteriore. Fin dall'inizio le era chiaro che il trattamento chirurgico era fuori questione per lei, purché ci fosse un'alternativa, perché ogni operazione è associata ad un certo rischio. Cosa è successo nell'incidente, come è stata trattata e come si sente oggi, lo scoprirete nella seguente intervista.
Cosa significa per voi libertà di movimento?
Paziente: La libertà di movimento è essenziale per me. L'esercizio fisico e lo sport fanno parte del mio benessere fisico e mentale.
Quanto esercizio fisico fai?
Paziente: faccio sport ogni settimana e mi piace farlo anche in natura.
Hai avuto un incidente con gli sci, cos'è successo?
Paziente: Durante la discesa del pomeriggio abbiamo sempre una gara in famiglia, con il vincitore che di solito viene deciso tra mio marito e i nostri figli. Lo abbiamo fatto anche il giorno dell'incidente nel comprensorio sciistico di Grindelwald. All'inizio ho cercato di tenere il passo e di non perdere la connessione. Ma quando c'era molta gente in pista in passaggi stretti e ho dovuto evitare una classe di scuola di sci, ho frenato e ho guidato fino al bordo della pista. Un guasto al bordo, la neve più alta e la velocità notevolmente ridotta mi hanno fatto schiantare. Un dolore bruciante all'interno del ginocchio destro mi ha fatto subito temere che qualcosa si fosse strappato.
È stato trasportato direttamente all'emergenza?
Paziente: No, uno sciatore mi ha aiutato ad alzarmi sulle gambe e ho guidato lentamente fino alla stazione a valle. La mia gamba destra era allarmantemente instabile. Sono arrivato in fondo con molta concentrazione e cautela. Abbiamo quindi immediatamente richiesto l'assistenza medica per i primi soccorsi.
Che trattamento le hanno dato i medici?
Paziente: Il medico di Grindelwald ha prescritto una stecca protettiva morbida e ha raccomandato il raffreddamento e l'elevazione. Mi sono poi recato personalmente a Zurigo per un ulteriore trattamento, che ha avuto luogo una settimana dopo nello studio del Dr. Krüger. Il Dr. Krüger mi ha visitato e poi mi ha mostrato l'immagine della risonanza magnetica della mia lesione al legamento crociato sull'iPad. Vedere questa immagine davanti a me mi ha in qualche modo tolto l'orrore.
Mi ha introdotto alle varie opzioni di trattamento. Volevo evitare un'operazione, se possibile, e optare invece per un trattamento conservativo con una stecca, se questa era davvero un'opzione. Credo che il Dr. Krüger se ne sia accorto molto rapidamente e non mi abbia spinto a sottopormi ad un'operazione. Quando poi ha attirato la mia attenzione sul fatto che mi sarebbe stata fatta un'iniezione di trombosi nel trattamento conservativo a causa della mobilità limitata, sapevo che volevo riavere la mia mobilità conosciuta il più presto possibile. Così lo stesso giorno mi sono occupato di una stecca sportiva e ho fatto in modo di muovermi il più possibile.
Quanto è durata la riabilitazione (steccatura / fisioterapia)?
Paziente: Mi sono sentita benissimo durante tutta la terapia e sono stata curata in modo molto professionale. Per me, l'infortunio al ginocchio ha significato anche una sfida sportiva. La terapia mi ha chiesto molto e mi ha fatto capire quanto siano importanti per me la libertà di movimento e lo sport.
Il montaggio della stecca è durato in linea di massima sei settimane e mi ha dato subito una grande mobilità. Tuttavia, ho usato la rotaia un po' più a lungo, perché non mi ha limitato affatto e mi ha dato protezione e sicurezza. La fisioterapia è durata quasi un anno, ma dopo sono stato molto più in forma rispetto a prima dell'incidente. Dopo tutto, volevo tornare a sciare l'inverno successivo.
Quanto tempo ci è voluto per farti tornare ad essere mobile?
Paziente: Ero già mobile con la stecca dopo due settimane. Potrei mettere tutto il peso sul ginocchio dopo tre o quattro mesi. L'escursionismo, il golf e il ciclismo sono tornati di moda. Tuttavia, avevo ancora qualche dolore e limitazioni, soprattutto quando facevo sport con movimenti a rotazione come il golf.
Ha sottovalutato qualcosa nel processo di guarigione?
Paziente: Sì, mi sono sottovalutato! Ciò che è stato difficile per me è stato il fatto di essere totalmente decelerato. Mi piacciono gli sport più veloci e questi non erano temporaneamente più possibili. Allo stesso tempo, è stata una grande esperienza vedere quanto costantemente e ambiziosamente mi sono impegnato personalmente per il mio corpo e per la mia guarigione. I fisioterapisti mi hanno aiutato a guarire con successo. Non mi aspettavo questa esperienza.
Come ti senti oggi?
Paziente: Mi sento molto bene e non ho lamentele al ginocchio. Ma questo è soprattutto perché mi alleno sempre per proteggere le mie ginocchia e il mio corpo in generale. Corro molto e prendo sempre le scale, così costruisco un po' di allenamento nella mia vita quotidiana.
Ti senti di nuovo al sicuro sugli sci o hai ancora la nausea?
Paziente: mi sento sicuro come prima, non ho paura e dopo l'incidente vivo con la consapevolezza che sciare veloce è molto più sano per il ginocchio che cadere al rallentatore.
Rottura del legamento crociato: decisione per l'intervento chirurgico
Rottura del legamento crociato: decisione di operare. La paziente (37 anni), una giovane sportiva madre di due figli, stava per insegnare al figlio più piccolo a sciare quando è caduta al rallentatore. Se ne accorse subito: c'era qualcosa che non andava nel ginocchio. Ma il medico del villaggio del comprensorio sciistico le ha assicurato che tutto andava bene. 8 settimane e mezzo dopo ha deciso di farsi operare il legamento crociato. Potete scoprire come si è arrivati a questo risultato nella seguente intervista.
ACL strappato: Metodi di trattamento con e senza chirurgia (2/3)
(Paziente del Dr. med. Andreas Krüger in intervista con Rosanna Di Bello @blog.hirslanden.ch)
Fonte: blog.hirslanden.ch
"ACL strappato": Ho deciso di farmi operare"
La paziente (37 anni), una giovane sportiva madre di due figli, stava per insegnare al figlio più piccolo a sciare quando è caduta al rallentatore. Se ne accorse subito: c'era qualcosa che non andava nel ginocchio. Ma il medico del villaggio del comprensorio sciistico le ha assicurato che tutto andava bene. 8 settimane e mezzo dopo ha deciso di farsi operare il legamento crociato. Potete scoprire come si è arrivati a questo risultato nella seguente intervista.
Cosa significa per voi libertà di movimento?
Paziente: La libertà di movimento ha sempre significato molto per me. Fino a 19 anni ero nella squadra giovanile di sci. Mi piace muovermi e non mi sento a mio agio senza uno sport regolare.
Quanto esercizio fisico fai?
Paziente: Durante la mia carriera nella squadra di sci juniores mi sono allenato cinque giorni alla settimana con forza, resistenza o velocità. Dopo il mio periodo in squadra mi sono allenato tre volte alla settimana a casa con il mio cross trainer. Quando sono arrivati i bambini, sono seguiti due anni in cui non ho più potuto fare sport come al solito. Ma poi il desiderio mi ha preso di nuovo: allenamento incrociato a casa, una volta alla settimana sul campo da tennis e golf di tanto in tanto. In inverno mi sono ritrovato più regolarmente sulle piste da sci.
Nel frattempo faccio esercizi di forza con il mio peso corporeo circa tre volte a settimana invece di fare cross-training. Questo è stato motivato dalla formazione post-operatoria.
Hai avuto un incidente con gli sci, cos'è successo?
Paziente: È successo durante una gita di sci in famiglia. Mio figlio di tre anni indossava un cosiddetto "Gstältli" e ha imparato a sciare. Mi sono aggrappato alle cinghie e siamo entrati in curva uno dopo l'altro. Mio figlio è caduto e si è rotto. Gli sono stato vicino e ho frenato bruscamente. Ho preso la punta del mio sci nel gambo e ha girato il mio sci destro verso l'interno. Ho sentito una crepa nel ginocchio. Mi vedevo già sdraiato sul tavolo operatorio con il legamento crociato lacerato e poi zoppicavo con le stampelle. Dopo cinque minuti ho raccolto tutto il mio coraggio e mi sono alzato in piedi. Stare in piedi è stato possibile senza problemi. Ho avuto solo un leggero dolore. Ho solo pensato: Uff, che fortuna.
È stato trasportato direttamente all'emergenza?
Paziente: No, perché potevo ancora sciare da solo, poi siamo andati alla stazione intermedia dell'area sciistica e abbiamo preso la seggiovia per la stazione a valle. Per sicurezza, andai dal medico del villaggio e gli mostrai il ginocchio. Ma più o meno mi ha sorriso e mi ha detto che andava tutto bene. Sollevato dalla sua diagnosi, ho fatto la mia solita routine quotidiana: giocare regolarmente a tennis e andare al lavoro in bicicletta. Anche se avevo un leggero dolore, non ci ho pensato.
Dopo circa due mesi di dolore costante, ho trovato il tutto piuttosto sorprendente e sono andato da uno specialista per farmi visitare di nuovo il ginocchio. Dopo un breve esame del ginocchio, la diagnosi era chiara per lui, contrariamente alla diagnosi del medico del villaggio: un legamento crociato anteriore lacerato. Il giorno dopo ho fatto una risonanza magnetica che ha confermato la sua diagnosi.
Che trattamento avete fatto?
Paziente: Il Dr. Krüger mi ha informato in modo molto neutrale sulle possibilità di trattamento. Non sapevo se decidere a favore o contro un'operazione. Ho espresso le mie preoccupazioni al Dr. Krüger e ho sottolineato che è importante per me poter riprendere i miei hobby senza problemi, soprattutto sciare e giocare a tennis. Il Dr. Krüger mi ha spiegato che nel mio caso un'operazione era la soluzione migliore. Oggi sono sicuro di aver preso la decisione giusta.
Come si è sentito dopo l'operazione?
Paziente: Ho avuto forti dolori i primi giorni e ho trovato molto spiacevole che il ginocchio non potesse essere né raddrizzato né piegato correttamente. Inoltre, avevo spesso la nausea per l'anestesia e i farmaci.
Quanto è durata la riabilitazione (steccatura / fisioterapia)?
Paziente: Il secondo giorno dopo l'operazione sono riuscito ad alzarmi di nuovo e ad andare in bagno da solo. Dal primo giorno mi sono allenato tre volte al giorno con la stecca per il movimento del ginocchio, gli elettrodi per la costruzione del muscolo e dal secondo giorno in poi è stata aggiunta la fisioterapia regolare.
Ho indossato la stecca per circa due mesi, mi ha dato una certa sicurezza. Sono andato in fisioterapia una o due volte a settimana per sei mesi.
Quanto tempo ci è voluto per farli tornare ad essere mobili?
Paziente: Il gonfiore al ginocchio purtroppo non è sceso così rapidamente come sperato. Quando siamo andati in vacanza al mare sei settimane dopo l'operazione, stavo ancora usando le stampelle e non riuscivo ancora a metterci tutto il peso. Le due settimane in spiaggia e l'acqua salata mi hanno fatto bene. Quando sono tornato in Svizzera, cioè otto settimane dopo l'operazione, sono riuscito a camminare senza stampelle, a metterci tutto il peso e a guidare di nuovo la macchina senza problemi.
Ha sottovalutato qualcosa nel processo di guarigione?
Paziente: L'unica difficoltà è stata la fisioterapia impegnativa e rigorosa, che ho apprezzato molto. Credo che l'unico motivo per cui mi sento così bene oggi sia perché il mio terapeuta mi ha regolarmente spinto al limite.